■ 전기통신사업법 시행에 관한 과학기술정보통신부 규정 [별지 제23호서식] <개정 2012.03.15.>
개인정보보호조치 구축 내역서
※ 개인정보를 수집․관리하는 전기통신사업자는 아래 내용에 성실히 답변하여 제출하여 주십시오.
1. 수집하는 개인정보의 유형
(식별정보) □ 주민등록번호 대체수단(아이핀 등) □ 주민등록번호 □ 이름 □ 집주소 □ 집 전화번호 □ 휴대폰번호 □ 계좌번호 □ 신용카드번호 □ 기타( )
(생성정보) □ 서비스 이용기록 □ 쿠키정보 □ 접속로그정보 □ 기타( )
2. 보안서버 구축 여부
□ SSL인증서방식 □ 응용프로그램방식 □ 기타
3. 개인정보취급방침 공개 여부
□ 공개 □ 공개하지 않음
4. 웹사이트에서 개인정보 수집시 동의방법 표시 여부
□ 표시 □ 표시하지 않음
5. 회원탈퇴 방법 제공 여부
□ 예 □ 아니오
6. 개인정보관리책임자 지정 및 연락처 표시여부(상시 종업원 5명 미만인 사업자는 제외)
□ 예 □ 아니오
「전기통신사업법 시행령」 제29조제1항제2호에 따라 위와 같이 개인정보보호조치 구축 내역서를 제출합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
○○전파관리소장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]